加州上个月决定取消其医疗补助计划中商业健康计划长期计划的投标竞争结果，这让一些业内人士和消费者维权人士怀疑，加州是否能够对抗保险公司，迫使数百万低收入受益人改善护理。

在2022年最后几天宣布的一项密室协议中，面临诉讼的加文·纽森(Gavin Newsom)政府做出了让步，允许大型保险公司收回业务，如果卫生官员坚持该州管理式医疗计划的初始合同奖励，它们本将失去的业务。总部位于奥克兰的加州蓝盾公司和总部位于圣路易斯的Centene公司——拥有加州医疗补助计划中最大的商业健康计划“健康网”——都是对初步结果提出强烈挑战的公司之一。

玛雅·奥特曼(Maya Altman)说:“他们经历了漫长的过程，然后他们就达成了协议。”她在圣马特奥健康计划(Health Plan of San Mateo)担任了近17年的首席执行官，一年前退休，该计划没有参与竞标。“这有点奇怪。不透明——完全是关起门来的。”

这是一个引人注目的变化，发生在该州宣布初步合同授予四个月之后。负责监督加州医疗保险的卫生保健服务部(Department of Health Care Services)花了数年时间准备竞标，并将其吹捧为解决不合格医疗服务的重要手段。8个商业Medi-Cal计划，覆盖了该计划1300万管理医疗参保人中的30%左右，被要求为5年内价值约700亿美元的合同提交投标。

覆盖其他70%管理式医疗参保人的非商业性、地方管理的加州医疗保险计划不必提交投标书，但他们将被要求签署与商业计划相同的新合同，该合同定于明年生效。

加州官员说，他们的新决定避免了失败的医疗计划——健康网、加州蓝盾、社区卫生组织和安泰保险——威胁要采取旷日持久的法律行动后的不确定性。它还极大地减少了必须转换计划的加州医疗保险参保人数，从估计的230万减少到大约120万。州官员表示，这将加强他们通过新合同加强加州医疗保险的能力，新合同将要求更高质量的医疗服务，更大的透明度和更公平的获取。

其他一些州在公开招标他们的医疗补助合同后也面临着法律上的混乱。例如，在路易斯安那州，Centene和Aetna于2019年抗议了重新招标过程的结果 ，这导致该州取消了其奖励并重新开始。新的结果 在近两年后公布，Centene和Aetna都是赢家。

加州卫生与公众服务部部长马克·加利博士告诉KHN:“当你制造纠纷和诉讼时，他们总是会给事情带来一些不确定性。”“我们觉得我们最终取得了确定性。我们有一套致力于此的(健康)计划。”

消费者权益倡导者曾担心，持续的不确定性将阻碍一项影响深远、耗资近120亿美元、为期五年的加州医保计划的推出。该计划旨在提供非医疗社会服务，解决无家可归和食品不安全等社会经济因素，这些因素被广泛视为关键的健康指标。

尽管如此，加州放弃招标结果的决定，还是让许多患者维权人士和一些医疗计划高管质疑未来合同竞争的价值，甚至质疑卫生官员是否会有效执行新合同中更高的标准。

“如果表现不佳的计划能够通过诉讼参与加州医保，那将是非常令人失望的，”国家卫生法项目洛杉矶办公室的高级律师阿比·库索莱(Abbi Coursolle)说。

卫生保健服务部(Department of Health Care Services)发言人托尼·卡瓦(Tony Cava)表示，提交的标书仍然“非常有价值”，因为它们表明了医疗计划打算如何改善医疗。他说，在投标中作出的承诺将被纳入新的合同。卡瓦还表示，该州以前从未举办过全州范围内的招标比赛，现在打算每五年举办一次。

在去年年底发布的一份报告中，患者维权人士和业内人士对该州对达不到质量和准入标准的医疗计划进行罚款给予了肯定。但他们也指出，将继续在加州医保中运行的几个健康计划——包括莫利纳医疗保健和健康网络——是表现最差的。

今年8月，当该州宣布最初的拨款时，蓝盾被拒之门外，尽管它在全州范围内拥有庞大的医疗业务，而且长期以来一直在努力讨好该州的政治阶层。该州最初还表示，它将把加州医疗保险的一个巨大合同——洛杉矶县从医保网中剥离。

根据KHN对州务秘书和加州公平政治实践委员会提交的文件的分析，在2018年至2022年期间，蓝盾公司在游说、政治捐款和其他捐款上花费了至少3100万美元，其中包括向纽森设立的一个州无家可归者基金投入2000万美元。健康网的母公司Centene在此期间花费了至少500万美元，主要用于游说和政治捐款。

根据新的安排，蓝盾将在最初的合同竞争中失去圣地亚哥县医疗保险业务，但它不会在其他12个竞标县获得合同。它在圣地亚哥的大约12.9万名参保人将不必改变计划，但随着健康网和安泰保险的退出，圣地亚哥的其他10万多名Medi-Cal会员仍将不得不改变计划。

在洛杉矶县，医保网将保留其主要的加州医疗保险合同，但将不得不根据转包合同与莫利纳公司对半分配其110万会员。莫利纳已经与该县的“健康网”进行了转包，但目前在这种安排下只有8万名注册用户。

一些观察人士质疑这种分裂如何能维持下去。卡瓦说，根据最新的数据，洛杉矶县有一半新加入加州医疗保险的人没有选择计划，而是被分配到一个计划中。他说，这些任务将用于帮助平衡健康网和莫利纳之间的入学人数。

该州和五个参与的医保计划发表了一份不同寻常的联合声明，医保计划对此进行了积极的解读。Centene表示，该州修改后的决定“符合数百万会员的最大利益”。蓝盾的一位高管表示，他们“很荣幸能够继续为圣地亚哥县的加州医保受益人服务”。

在本月的投资者电话会议上，莫利纳公司首席执行官约瑟夫·祖布雷茨基(Joseph Zubretsky)指出，根据新协议，莫利纳公司的加州医保会员人数将增加一倍，不过根据州政府最初的决定，该公司的会员人数将增加两倍。他把莫利纳的情况总结为“前进三步，后退一步，最终领先两步。”

消费者权益倡导者、患者和医疗专业人士表示，新协议允许圣地亚哥县最大的加州医疗计划社区卫生集团继续在那里运营。如果最初的结果成立，它将失去合同，其33.5万名会员将不得不选择新的计划。

埃斯孔迪多社区卫生组织的成员克里斯汀·沙亚林(Christine Xayalinh)说，该计划为她提供了2型糖尿病的治疗，并将她推荐到加州大学圣地亚哥分校进行成功的胃分流手术。

“我知道有些人确实担心他们的医疗保险，”29岁的沙亚林说，“但对我来说，这是一个救星。”

随着合同的授予，加州改善加州医保计划的希望将取决于其执行新合同的能力。

加州泛民族健康网络的执行主任基兰·萨维奇-桑万说:“现在的重点需要确保它起作用。”“这是一群非常脆弱的加州人，他们没有得到他们需要的东西。”

这篇报道由KHN制作，它发布了加州健康热线，这是加州医疗保健基金会的编辑独立服务。

KHN(凯撒健康新闻)是一个全国性的新闻编辑室，生产关于健康问题的深度新闻。与政策分析和民意调查一起，KHN是KFF(凯撒家庭基金会)的三大运营项目之一。KFF是一个捐赠的非营利组织，向全国提供有关健康问题的信息。

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